Un nuevo consenso, con el aval de la Federación Latinoamericana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia (FLPTGIC), establece estándares de calidad para la colposcopia y la capacitación para garantizar atención segura, eficaz y consistente para las pacientes. El equipo autoral alienta a los profesionales de la salud a adoptar este consenso, así como a mejorar la calidad de la atención a través de auditorías continuas.[1]
La colposcopia es un método muy utilizado para la prevención de cáncer cervicouterino que se articula con el diagnóstico y el tratamiento, porque el diagnóstico de los estadios precáncer se hace bajo control colposcópico. Se puede utilizar también como prueba de detección primaria, cuando la prueba de ADN del virus del papiloma humano no está disponible.
“La colposcopia es muy utilizada y está muy al alcance de las pacientes, es muy fácil de acceder”, aseguró la primera autora del consenso, Dra. Laura Fleider, jefa de la sección Patología Cervical de la división Ginecología del Hospital de Clínicas José de San Martin de la Universidad de Buenos Aires (UBA), donde también es directora de la carrera de médico especialista en patología del tracto genital y colposcopia.
La médica aseguró que todos los ginecólogos tienen un colposcopio en el consultorio, es decir, que las propuestas del consenso para la mejor atención no requieren de una inversión mayor. Son estándares de calidad y de capacitación que deberían tenerse en cuenta para mejorar la práctica en toda la región.
Entre los puntos más importantes del consenso, destacó que se utilice una nomenclatura colposcópica válida y aceptada internacionalmente y que las decisiones se guíen por un registro de imágenes colposcópicas adecuadas. Para ello, el consenso adaptó un diagrama de la agencia especializada en cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC).
Otros aspectos relevantes se refieren a cantidad de biopsias, evaluación del tracto genital inferior, que incluye no solo el cuello del útero, sino vagina y vulva, indicaciones precisas para anoscopia e índice de correlación colposcópica en que las y los profesionales pueden hacer su propia autoevaluación.
Propuestas del consenso para una mejor atención
El documento ofrece 17 recomendaciones, del que Medscape en español ofrece un resumen.
Clínica colposcópica
Todos los profesionales de la salud deben estar certificados, los equipos e instrumentos en óptimas condiciones y se deben garantizar áreas de trabajo eficientes y normas de eliminación de residuos de seguridad, así como organizar citas y registros para reducir los tiempos de espera.
Instrumentos, equipos y suministros
Deben incluir tabla de examen ginecológico, colposcopio, mesa auxiliar con espéculos de diferentes tamaños, lubricante, antiséptico, endoespéculo Kogan, espéculo retractor de pared vaginal (dedo recortado del guante o condón si no está disponible), guantes desechables, espátula de Ayre, cepillo endocervical, portaobjetos, fijador celular, hisopos de gasa, hisopos con punta de algodón, soporte para hisopos de algodón, ácido acético a 3 % a 5 %, solución de Lugol, agujas Potocki y jeringas Carpule (o similar) para anestesia local con solución de lidocaína, spray tópico de lidocaína a 10 %, pinzas de biopsia, cureta de Kevorkian, solución hemostática (Monsell, cloruro férrico o nitrato de plata), frascos con formalina a 10 %, equipo de radiofrecuencia, material de sutura, portaagujas largo y tijeras largas. Los instrumentos deben esterilizarse con métodos de esterilización validados.
Pacientes
No se debe ejercer ninguna influencia coercitiva sobre la paciente. El consentimiento informado debe proporcionarse por escrito, en lenguaje claro, completo y comprensible, con información basada en evidencia que incluya información sobre la gestión de imágenes y muestras biológicas. La paciente debe comprender los riesgos, beneficios y alternativas antes de firmar.
Comunicación
Sugieren presentarse a las pacientes con contacto visual y si corresponde, un toque suave en el hombro. Preguntar sobre el motivo de la visita con empatía, llamarlas por su nombre, respetar su dignidad y apoyarlas ayudando a aliviar sus temores y explicar los resultados y procedimientos con claridad.
Resultados y tiempos de espera del tratamiento
La colposcopia debe realizarse dentro de los 30 días posteriores a una prueba de detección positiva. Los resultados histológicos deben informarse dentro de los 15 a 30 días posteriores a la biopsia de tejido. El tratamiento debe comenzar dentro de los 30 días posteriores a un resultado histológico positivo.
Registro de imágenes y mapas
Las imágenes colposcópicas pueden registrarse en fotografías colposcópicas o en cartografía aprobada internacionalmente. Con base al modelo propuesto por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, el consenso ofrece un mapeo que podría usarse como herramienta estandarizada para el registro de imágenes colposcópicas.
Nomenclatura
Se debe utilizar la nomenclatura actual de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC).
Tratamiento de la lesión intraepitelial escamosa de alto grado y seguimiento
Las pacientes con cáncer cervicouterino tienen que ser derivadas a un centro de oncología. El seguimiento posterior al tratamiento debe cumplir con los protocolos establecidos. El consenso define con precisión en qué situación debe practicarse colposcopia y en qué biopsia y estudio endocervical. Deben realizarse de dos a cuatro biopsias. El seguimiento después del tratamiento debe realizarse entre 6 y 12 meses y luego anualmente durante tres años.
Se requiere una prueba de virus del papiloma humano clínicamente validada, con o sin citología como prueba de curación. El tratamiento y el seguimiento deben ser documentados de forma accesible para los proveedores de atención médica en todas las pacientes. El éxito terapéutico debe estar garantizado en más de 85 % de las mujeres.
Biopsias
La sensibilidad de la colposcopia para lesión intraepitelial escamosa de alto grado aumenta con el número de biopsias tomadas bajo guía colposcópica de las áreas más anormales. De acuerdo con el porcentaje de afectación cervical se deben tomar de dos a cuatro biopsias.
Poblaciones especiales
Los cambios tisulares y vasculares significativos en grupos especiales de pacientes como embarazadas, con histerectomía, inmunocomprometidas y mujeres en posradioterapia y menopausia, dificultan la distinción entre epitelio normal y patológico. El consenso ofrece pautas específicas para cada grupo.
Examen vulvar/vaginal y anoscopia de alta resolución
Cuando se realiza la colposcopia es necesario evaluar vagina y vulva. La anoscopia de alta resolución se debe considerar en mujeres mayores de 45 años que viven con virus de inmunodeficiencia humana, con antecedentes de lesión intraepitelial escamosa de alto grado vulvar o cáncer de vulva dentro del primer año del diagnóstico, con trasplante de órganos sólidos o hematopoyéticos, dentro de los primeros diez años. Se recomienda la toma de decisiones compartida para mujeres ≥45 con antecedentes de lesión intraepitelial escamosa de alto grado o cáncer cervical o vaginal, verrugas perianales, virus del papiloma humano cervical persistente (>1 año) y afecciones autoinmunes.
Ruta oncológica
La derivación temprana a la atención oncológica mejora la calidad de vida y evita el retiro de la terapia. Un sistema de derivación organizado es una medida de calidad de la atención. Se debe ofrecer una vía de derivación a un centro de cáncer ginecológico y establecer comunicación abierta y continua entre los proveedores de atención médica con enfoque en los indicadores de calidad, como cobertura de la atención médica, tiempos de espera y resultados del tratamiento.
Inteligencia artificial
Pueden emplearse sistemas de inteligencia artificial que cumplan con los estándares internacionales éticos y regulatorios sobre privacidad y transparencia de datos.
¿Por qué es tan importante?
Errores pueden llevar a subdiagnósticos o sobretratamientos. De acuerdo con la Dra. Fleider, los expertos relatan con frecuencia recibir en sus consultorios pacientes que no fueron diagnosticadas efectivamente. La falta de estándares de calidad contribuye también a demoras excesivas en la respuesta al paciente o que haya profesionales que realizan colposcopias a pesar de no contar con el material adecuado.
“Visitamos clínicas donde no tenían buenas pinzas para hacer biopsias, con lo que se desgarra el tejido y los resultados histológicos no son buenos. Otras no tenían solución hemostática para después de la biopsia, para que la paciente se retire sin sangrado excesivo”, refirió la Dra. Fleider.
Hasta ahora no había estándares de calidad adecuados a la región. Por otra parte, todo ginecólogo accede a un colposcopio y hace colposcopia.
El estudio ESTAMPA, que apunta a mejorar la calidad del tamizaje para el cáncer cervicouterino en Latinoamérica y la colposcopia está dentro de las herramientas de tamizaje y ya había puesto en evidencia la variabilidad significativa en la calidad y las prácticas de capacitación en la región.[2]
Este estudio de cribado transversal y multicéntrico que reclutó más de 40.000 mujeres en nueve países (Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Honduras, México, Paraguay, Perú y Uruguay) evidenció alta heterogeneidad del rendimiento de la colposcopia entre los centros de estudio, posiblemente debido a subjetividad inherente a la colposcopia, experiencia previa en colposcopia y diferencias en la disponibilidad de equipos adecuados y suministros médicos.
En esa publicación el equipo autoral destacó que la capacitación y la experiencia de los colposcopistas, el número de biopsias recolectadas y en qué parte del ectocérvix se recolectan las biopsias o las muestras endocervicales son factores que pueden influir sustancialmente en la detección y el tratamiento de las lesiones CIN2+.
Una encuesta de respuestas anónimasque circuló entre los profesionales que realizan patología cervical y colposcopia en Latinoamérica mostró resultados preocupantes.[3]
La encuesta, ideada y liderada por el Dr. Carlos Buitrago, expresidente de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología y maestro latinoamericano de patología cervical, fue distribuida entre los ginecólogos y ginecólogas miembros de la Federación Latinoamericana de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, y respondida por 787 colposcopistas. Comprendía una serie de preguntas sobre el entrenamiento de la persona que hace colposcopia, cómo desarrolla la práctica, cómo lo informa y cómo maneja los resultados de las biopsias.
“Nos dio una idea de lo diversa que es la práctica en Latinoamérica y realmente no es bueno que sea tan heterogénea”, comentó el especialista.
Conceptos básicos de la colposcopia, como informar la zona de transformación que tiene la paciente, no era cumplido por todos los colposcopistas de la región. Muchos tampoco seguían una nomenclatura colposcópica adecuada. Más de 90 % afirmó examinar la vulva, pero apenas 68,74 % la vagina, cuando ambas deberían examinarse siempre. Apenas poco más de un tercio (37,48 %) siguió las guías más recientes de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical.
“Claramente, en el mundo de la patología cervical ya hay cosas muy definidas que son correctas. Y definitivamente son salteadas por muchas personas que hacen colposcopia”, resumió el médico. Asimismo, destacó que la heterogeneidad de la calidad de atención observada se debe fundamentalmente a diferencias en la formación y no de recursos, ya que todos los que respondieron la encuesta eran especialistas, médicos ginecólogos que trabajan en áreas de mayores recursos. El estudio no incluía a quienes realizan la práctica en áreas rurales o remotas, donde incluso lo pueden hacer enfermeros o médicos generales.
“Muchas pacientes en Latinoamérica se quedan sin el tratamiento adecuado. No se manejan adecuadamente todas las lesiones precancerosas y también por esto tenemos alta incidencia de cáncer”, acotó el médico.
Lo que falta
Ahora, a partir de la publicación y divulgación de estas recomendaciones, se viene lo que el Dr. Buitrago llama labor titánica.
“Requiere casi dos generaciones para poder cambiar la mentalidad de la gente y la forma en que se hacen las cosas. Se puede ir a una conferencia, escuchar los estándares, pero después llegar al consultorio y seguir haciendo lo mismo”, señaló.
El Dr. Buitrago comentó que cada país tendrá que analizar el camino a seguir, considerando obligatorio que se cumplan ciertos parámetros para poder prestar los servicios. La Dra. Fleider adelantó que se considera la posibilidad de armar una comisión que pueda certificar o calificar las clínicas.
Por otra parte, las oportunidades de capacitación en colposcopia son limitadas. Cada país deberá determinar también sus programas de entrenamiento, pero algunos no tienen ni siquiera una sociedad de colposcopia. En cambio, otros tienen sociedades de colposcopia, diplomaturas o escuelas que dependen de las sociedades científicas o de las universidades.
“Queremos equiparar y que la región toda tenga alguna acreditación, que haya estándares a cumplir y una entidad que acredite que estos estándares se cumplan”, afirmó la Dra. Fleider.
La capacitación en colposcopia y la evaluación del progreso de los estudiantes son cruciales y, por tanto, están consideradas en el consenso. El grupo espera que los centros de formadores de patología cervical y colposcopia cumplan al menos estándares mínimos para asegurar que de ellos surjan personas idóneas en el manejo de la patología cervical.
Los cambios necesarios no se limitan a ofrecer formación. La Dra. Fleider, que es directora de la carrera de especialista en patología del TGI en colposcopia en la Universidad de Buenos Aires, que tiene siete cohortes de alrededor de 20 alumnos graduados, lamentó el bajo impacto actual del diploma. “No es un requerimiento en ningún hospital ni en ningún centro de medicina prepaga. Estos médicos son muy buenos colposcopistas, pero en lo referente a conseguir un trabajo o que la paciente acuda a su consultorio, no hay ninguna diferencia que un colposcopista no sea especializado”.
La Dra. Fleider y el Dr. Buitrago han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Imagen principal: Fizkes | Dreamstime
